Formulário de Fertilidade

Questionário de Avaliação da Infertilidade

Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5

Questionário de Avaliação da Infertilidade

Idade do(a) parceiro(a) 1

Idade do(a) parceiro(a) 2:

Tempo tentando engravidar (meses/anos):

Já houve alguma gravidez anterior (com ou sem o parceiro atual)?

Sim

Não

Histórico Médico e de Saúde

Você ou seu parceiro têm histórico de:

Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs)

Varicocele (no homem)

Cirurgias nos órgãos reprodutivos

Você faz uso regular de medicamentos ou tratamentos?

Sim. Quais?

Não

Quais medicamentos ou tratamentos

Histórico de doenças crônicas (diabetes, hipertensão...)

Sim. Quais?

Não

Quais doenças crônicas

Saúde Reprodutiva Masculina

Você já realizou um espermograma?

Sim

Não

Qual o resultado do exame

Apresenta dificuldades na ejaculação ou problemas de ereção?

Sim

Não

Já teve trauma ou infecção na região genital?

Sim

Não

Faz uso de anabolizantes ou substâncias para ganho de massa muscular?

Sim

Não

Estilo de Vida e Hábitos

Fuma cigarros ou consome álcool regularmente?

Sim

Não

Faz uso de drogas recreativas?

Sim

Não

Pratica atividade física regularmente?

Sim

Não

Você ou seu parceiro estão expostos a produtos químicos ou ambientes tóxicos no trabalho?

Sim

Não

Como avalia seus níveis de estresse?

Baixo

Moderado

Alto

Exames e Consultas Anteriores

Já realizou consultas com um especialista em fertilidade?

Sim

Não

Já realizou exames de fertilidade (como ultrassom, exames hormonais, espermograma)?

Sim

Não

Quais exames?